Wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych
W związku ze zgubieniem, zniszczeniem lub kradzieżą jednej lub dwóch tablic rejestracyjnych, w Urzędzie Komunikacji właściwym dla posiadacza samochodu należy złożyć wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych.
Uwaga! W każdym przypadku należy również zgłosić zagubienie lub kradzież tablic policji. Gdy tablice posłużą np. do kradzieży paliwa na stacji benzynowej, pozwoli to oczyścić właściciela pojazdu z podejrzeń i uniknąć konieczności pokrycia kosztów skradzionego paliwa.
........................................... ...............................Nr rejestracyjny (Miejscowość, data)...........................................(Dane właściciela) ........................................... Starostwo Powiatowe w ............................(Adres właściciela) ................................................ (Pesel/REGON)
WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA TABLIC REJESTRACYJNYCH POJAZDU
W związku z kradzieżą*/zgubieniem*/zniszczeniem* tablicy rejestracyjnej*/tablic rejestracyjnych* pojazdu1. marka, model: .........................................................2. rodzaj pojazdu: .......................................................3. rok produkcji: ............................................................4. pojemność silnika: ...................................................5. numer VIN (nr nadwozia/podwozia): ........................6. numer karty pojazdu: ...............................................w następujących okolicznościach ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
proszę o wydanie nowego numeru rejestracyjnego*/duplikatu tablic rejestracyjnych*.
Jednocześnie własnoręcznym podpisem poświadczam zgodność ww. oświadczenia ze stanem faktycznym. Jestem również świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń. W przypadku odnalezienia się ww. tablic/y, zobowiązuję się oddać je/ją do tut. Urzędu.
Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1. dowód rejestracyjny*2. kartę pojazdu*3. polisę OC*4. ...............................
Opłata skarbowa skasowana w wysokości: ................................................................. (Data i podpis)
Kwituję odbiór oryginałów dokumentów. .................................................................(Podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883)..................................................................(Podpis wnioskodawcy)
*Niepotrzebne skreślić
