Wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych
W związku ze zgubieniem, zniszczeniem lub kradzieżą jednej lub dwóch tablic rejestracyjnych, w Urzędzie Komunikacji właściwym dla posiadacza samochodu należy złożyć wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych.
Uwaga! W każdym przypadku należy również zgłosić zagubienie lub kradzież tablic policji. Gdy tablice posłużą np. do kradzieży paliwa na stacji benzynowej, pozwoli to oczyścić właściciela pojazdu z podejrzeń i uniknąć konieczności pokrycia kosztów skradzionego paliwa.
Pobierz wzór wniosku o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych (DOC)
........................................... ...............................
Nr rejestracyjny (Miejscowość, data)
...........................................
(Dane właściciela)
........................................... Starostwo Powiatowe w ............................
(Adres właściciela)
................................................
(Pesel/REGON)
WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA TABLIC REJESTRACYJNYCH POJAZDU
W związku z kradzieżą*/zgubieniem*/zniszczeniem* tablicy rejestracyjnej*/tablic rejestracyjnych* pojazdu
1. marka, model: .........................................................
2. rodzaj pojazdu: .......................................................
3. rok produkcji: ............................................................
4. pojemność silnika: ...................................................
5. numer VIN (nr nadwozia/podwozia): ........................
6. numer karty pojazdu: ...............................................
w następujących okolicznościach ...................................................................................................................
................................................................................................................................................................
proszę o wydanie nowego numeru rejestracyjnego*/duplikatu tablic rejestracyjnych*.
Jednocześnie własnoręcznym podpisem poświadczam zgodność ww. oświadczenia ze stanem faktycznym. Jestem również świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń. W przypadku odnalezienia się ww. tablic/y, zobowiązuję się oddać je/ją do tut. Urzędu.
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. dowód rejestracyjny*
2. kartę pojazdu*
3. polisę OC*
4. ...............................
Opłata skarbowa skasowana w wysokości:
.................................................................
(Data i podpis)
Kwituję odbiór oryginałów dokumentów.
.................................................................
(Podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
.................................................................
(Podpis wnioskodawcy)
*Niepotrzebne skreślić
